يستعد مدير مالي في أحد المستشفيات الخاصة بالرياض لاجتماع مجلس الإدارة ربع السنوي، فيفتح تقرير تسويات المطالبات التأمينية. كانت الفرق السريرية مشغولة باستقبال حالات دخول معقدة، ومرضى يعانون من أمراض مصاحبة متعددة، وحالات نُقلت إلى العناية المركزة وتطلبت رعاية ممتدة. لكن مبالغ السداد تحكي قصة مختلفة؛ إذ قامت جهات الدفع بتسوية معظم المطالبات وفق معدلات توحي بأن حالات الإقامة كانت بسيطة وغير مصحوبة بمضاعفات.
يظل هذا التباين محيّرًا إلى أن يراجع استشاري في الترميز السريري عينة من خمسين سجلًا لخروج المرضى. وتأتي النتيجة متكررة في جميع السجلات: غياب منهجي للتشخيصات الثانوية، وعدم ترميز الأمراض المصاحبة الموثقة في ملاحظات الأطباء، وغياب مؤشرات المضاعفات. وفي بيئة السداد مقابل كل خدمة، كانت هذه النواقص تؤدي إلى فجوات في الإيرادات على مستوى بنود المطالبات الفردية؛ وهي فجوات كبيرة، لكنها قابلة للإدارة.
لكن تحذير الاستشاري يتعلق بما سيأتي لاحقًا. ففي بيئة السداد القائمة على مجموعات التشخيص المرتبطة (DRG)، التي تتجه إصلاحات الرعاية الصحية في المملكة العربية السعودية نحوها بصورة متزايدة، تحدد هذه النواقص نفسها كيفية تصنيف كل حالة دخول، وبالتالي قيمة السداد لكل حالة. ولن يكون الفرق بين الرعاية الموثقة والرعاية المُرمّزة مجرد تفصيل يؤثر في الإيرادات، بل سيصبح خسارة هيكلية في الإيرادات، متأصلة في كل حالة خروج، وكل مطالبة، وكل دورة تسوية.
هذا هو جوهر الاستعداد لتطبيق نظام AR-DRG، ولهذا السبب لا يمكن التعامل معه باعتباره أمرًا يخص المستقبل فحسب.
أمضت شركات التأمين الصحي في المملكة العربية السعودية السنوات الماضية في بناء بنية تحتية لم تكن مصممة لسداد التكاليف على أساس بنود محددة. وقد ساهم النظام الوطني لمعلومات التأمين الصحي (NPHIES) في توحيد البيانات السريرية المنظمة التي يجب على المستشفيات تقديمها مع كل مطالبة. كما تم تشديد متطلبات دقة الترميز، وأصبحت آلية رفض المطالبات أكثر تفصيلاً. هذه ليست تطورات تنظيمية عابرة، بل هي الشروط الفنية والإدارية التي تجعل الدفع على أساس الحالات العلاجية ممكناً. وتُعد مجموعات التشخيص ذات الصلة (DRG) الآلية العالمية المعتمدة التي تُشير إليها هذه البنية التحتية. ولأن البيانات السريرية والتأمينية المنظمة مهمة لتقديم المطالبات، يمكن للمستشفيات أيضاً مراجعة كيفية دعم نظام إدارة المستشفيات المتكامل التابع للنظام الوطني لمعلومات التأمين الصحي (NPHIES) لتبادل المعلومات الموحدة.
لا يتمثل السؤال الذي يواجه قيادات المستشفيات في ما إذا كان نظام السداد المُهيكل قادمًا أم لا، بل في مدى جاهزية المستشفى -من حيث التوثيق السريري، وقدرات الترميز الطبي، والبنية التحتية لنظم إدارة المستشفيات (HMS)، والتحليلات المالية- للعمل بدقة في ظل هذا النظام. فالمستشفيات التي تبدأ هذا التقييم الآن ستكون أمامها خيارات متنوعة، أما تلك التي تنتظر الإعلانات الرسمية عن بدء التطبيق، فستجد نفسها مضطرة لإجراء عمليات تصحيحية في ظل ظروف دفع فعلية؛ وهو وضعٌ ينطوي على تكاليف تشغيلية ومالية باهظة.
+40
دولة حول العالم طبّقت شكلًا من أشكال أنظمة سداد المستشفيات القائمة على مجموعات التشخيص المرتبطة (DRG).
1983
العام الذي اعتمد فيه برنامج Medicare في الولايات المتحدة نظام DRG بوصفه آلية وطنية لسداد تكاليف المستشفيات.
11.81%
معدل الرفض الأولي لمطالبات التأمين عالميًا في عام 2024 (وفقًا لـ Business Wire)، وهو معدل قد يرتفع في ظل ضعف التوثيق السريري.
رؤى حول نظام DRG
كيف نشأ نظام DRG؟ تم تطوير نظام مجموعات التشخيص المرتبطة (DRG) لأول مرة في أواخر ستينيات القرن الماضي في جامعة ييل، على يد الدكتور روبرت فيتر وزملائه، بوصفه أداة لتصنيف المرضى لأغراض أبحاث جودة المستشفيات. ولم يُصمَّم النظام في الأصل ليكون آلية للسداد، إلا أن قدرته على تجميع الحالات المتشابهة سريريًا والمتقاربة في استهلاك الموارد جعلته خيارًا جذابًا لجهات الدفع. اعتمد برنامج Medicare في الولايات المتحدة نظام DRG لسداد تكاليف المستشفيات عام 1983، مما أحدث تحولًا جوهريًا في تمويل المستشفيات في جميع أنحاء البلاد. وخلال تسعينيات القرن الماضي، عملت أستراليا على تطوير النظام وتحسينه وصولًا إلى إطار مجموعات التشخيص المرتبطة الأسترالية المنقحة (AR-DRG)، مع إضافة مزيد من الدقة السريرية والقدرة على التمييز بين مستويات تعقيد الحالات. ويُستخدم نظام AR-DRG اليوم في عدد من الأسواق بوصفه نموذجًا متطورًا لتصنيف الحالات، تم التحقق من صلاحيته على المستوى الدولي.
ما هو نظام AR-DRG، ولماذا يُعد مهماً للمستشفيات في المملكة العربية السعودية؟
نظام AR-DRG (مجموعات التشخيص الأسترالية المُحسّنة ذات الصلة) هو نظام لتصنيف المرضى يُصنّف حالات التنويم في المستشفيات إلى فئات ذات دلالة سريرية ومتشابهة من حيث الموارد. يعتمد التصنيف على مزيج من التشخيص الرئيسي، والتشخيصات الثانوية، والمضاعفات والأمراض المصاحبة الموثقة، والإجراءات المُنفذة، وعمر المريض، وحالة خروجه من المستشفى. لكل مجموعة DRG قيمة مُرجّحة، تُحدد قيمة التعويض المُستحق عن كل حالة بناءً على هذه القيمة المُقارنة بالسعر الأساسي للمستشفى. كما ينبغي على المستشفيات مراعاة العلاقة بين دقة مطالبات التأمين وإصدار الفواتير المُتوافقة مع المعايير، كما هو مُبين في هذا الدليل الخاص بتكامل نظامي ZATCA وNPHIES.
تتلقى المستشفيات مبالغ مالية مقابل الحالة العلاجية ككل، وليس مقابل كل بند من بنود الخدمة على حدة. ويُمثّل هذا تحولاً جذرياً عن نظام “الدفع مقابل الخدمة”. ففي ظل نظام “مجموعات التشخيص المتشابهة” (DRG)، تعتمد الإيرادات بشكل مباشر على دقة التوثيق السريري وتصنيف الحالة؛ إذ لا يوجد بند منفصل لكل فحص طبي، أو يوم إقامة في الجناح، أو دواء مُقدَّم. وبناءً عليه، فإن تحديد فئة “مجموعة التشخيص المتشابهة” (DRG) هو الحدث الذي تتحدد على أساسه الإيرادات.
المصطلحات الأساسية – مسرد AR-DRG لقادة المستشفيات
قبل المتابعة، من الضروري فهم المصطلحات التالية
• التشخيص الرئيسي: الحالة المرضية الأساسية المسؤولة عن دخول المريض إلى المستشفى، والتي يتم تحديدها بعد استكمال الفحوصات والتحقيقات الطبية. ويؤثر اختيار هذا التشخيص مباشرةً في التعيين الأولي لمجموعة DRG.
• التشخيص الثانوي: أي حالة مرضية إضافية موجودة عند الدخول أو تظهر أثناء الإقامة، وتؤثر في الرعاية أو مدة الإقامة أو استخدام الموارد. ويُعد عدم اكتمال توثيق التشخيصات الثانوية السبب الأكثر شيوعًا لتصنيف الحالات ضمن مجموعات DRG ذات الأوزان الأقل.
• المضاعفات أو الأمراض المصاحبة (CC): حالة مرضية موثقة يؤدي ترميزها إلى رفع تصنيف DRG وزيادة وزن السداد المرتبط به.
• المضاعفات أو الأمراض المصاحبة الرئيسية (MCC): حالة مرضية أشد خطورة ولها تأثير أكبر في استخدام الموارد، مما يؤدي إلى وزن DRG أعلى ومعدل سداد أكبر.
• مؤشر مزيج الحالات (CMI): متوسط أوزان DRG لجميع حالات دخول المستشفى خلال فترة زمنية محددة. ويعكس ارتفاع المؤشر ارتفاع مستوى التعقيد السريري للمرضى وزيادة السداد المتوقع.
• ICD-10-AM: التعديل الأسترالي للتصنيف الدولي للأمراض، الإصدار العاشر. ويُستخدم لترميز التشخيصات ضمن تصنيف AR-DRG.
• ACHI: التصنيف الأسترالي للتدخلات الصحية. وهو معيار ترميز الإجراءات المستخدم إلى جانب ICD-10-AM لتجميع الحالات ضمن مجموعات AR-DRG.
• نظام تجميع DRG (DRG Grouper): المنطق البرمجي الذي يحدد رمز DRG استنادًا إلى البيانات السريرية المُرمّزة. وتعتمد دقة النتائج التي ينتجها النظام على دقة البيانات المُدخلة إليه.
• السداد للحالات الاستثنائية: آلية تتيح دفع مبالغ إضافية للحالات التي تتجاوز فيها تكلفة استخدام الموارد أو مدة الإقامة المعايير المرجعية لنظام DRG بدرجة كبيرة. ويتطلب تقديم المطالبات بهذا السداد توثيقًا سريريًا قويًا يدعمها.
مشهد التعويضات في المملكة العربية السعودية: إلى أين يتجه النظام؟
يخضع نظام الرعاية الصحية في المملكة العربية السعودية لإشراف هيئات تنظيمية متعددة، وضعت مهامُّها أساساً قوياً لنظام تعويضاتٍ منظم. إذ يتولى “مجلس الضمان الصحي” (CCHI) الإشراف على التأمين الصحي الخاص الإلزامي في جميع أنحاء المملكة، بينما يضع “المركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية” (CBAHI) المعايير السريرية والتوثيقية للمستشفيات المعتمدة. أما “المنصة الوطنية لخدمات تبادل المعلومات الصحية” (NPHIES) -التي أصبح استخدامها إلزامياً لجميع الجهات الدافعة ومقدمي الخدمات- فتفرض اعتماد نظام الترميز الطبي (ICD-10) في مطالبات التأمين، وقد باتت تمثل الركيزة التقنية لتبادل البيانات الصحية في المملكة.
لقد ساهمت هذه الأطر مجتمعةً في إنشاء بنية تحتية متوافقة تقنيًا مع نظام السداد القائم على تصنيف الحالات التشخيصية (DRG). ويشترط نظام NPHIES بالفعل تقديم البيانات السريرية المنظمة التي يعتمد عليها تصنيف DRG. كما أن توسيع نطاق إشراف CCHI يُسهم في توحيد معايير العلاقة بين الجهات الداعمة ومقدمي الخدمات، مما يجعل الدفع القائم على الحالات ممكنًا إداريًا. وتُلزم متطلبات اعتماد CBAHI بمعايير التوثيق اللازمة لدقة تصنيف DRG. وقد استُوفيت الشروط التنظيمية إلى حد كبير، وما يتبقى هو جاهزية المستشفيات السريرية والتشغيلية للعمل بدقة ضمن هذا الإطار.
رؤى حول نظام DRG
لماذا نظام AR-DRG تحديدًا، وليس نظامًا آخر لمجموعات التشخيص المرتبطة؟ توجد عدة نماذج لأنظمة مجموعات التشخيص المرتبطة (DRG) حول العالم؛ إذ تستخدم الولايات المتحدة نظام MS-DRG (مجموعات التشخيص المرتبطة المعدّلة وفق شدة الحالة في برنامج Medicare)، وتستخدم ألمانيا نظام G-DRG، بينما تستخدم المملكة المتحدة نظام HRG (مجموعات الموارد الصحية). ويعكس توافق المملكة العربية السعودية مع إطار AR-DRG الأسترالي ما يتميز به هذا النظام من دقة وتفصيل في التصنيف السريري. ويحتوي الإصدار 10.0 من AR-DRG، وهو الإصدار الحالي المشار إليه هنا، على أكثر من 750 مجموعة DRG موزعة على 23 فئة تشخيصية رئيسية (MDC). وتتيح حساسية النظام للمضاعفات أو الأمراض المصاحبة (CC) والمضاعفات أو الأمراض المصاحبة الرئيسية (MCC) مكافأة التوثيق الدقيق والمكتمل بصورة أكثر دقة مقارنةً بنماذج DRG الأبسط. وهذا يجعل جودة التوثيق ليست مجرد مسألة امتثال، بل عاملًا مباشرًا في تحديد الإيرادات.
لماذا يجب أن يبدأ الاستعداد الآن، وليس بعد بدء التنفيذ؟
إن التحول من نظام “الدفع مقابل الخدمة” إلى نظام التعويض القائم على “مجموعات التشخيص المتشابهة” (DRG) ليس مجرد إجراء تنظيمي يحدث بين عشية وضحاها؛ بل هو عملية انتقالية تستغرق عادةً سنوات، وتتضمن برامج تجريبية، ومفاوضات مع جهات الدفع، ومراحل للتنفيذ التقني. وتُعد هذه الفترة الانتقالية هي الوقت الأمثل لاستعداد المستشفيات؛ إذ لا يمكن إجراء التغييرات المطلوبة كرد فعلٍ بعد بدء العمل فعلياً بنموذج الدفع الجديد.
يستغرق تحسين التوثيق السريري شهورًا لتطبيقه. ويستغرق تطوير الكوادر المتخصصة في الترميز وقتًا. كما يستغرق تقييم ومعالجة فجوات القدرات في نظام إدارة الرعاية الصحية وقتًا. ويتطلب قياس مؤشر مزيج الحالات الأساسي بيانات تاريخية. ويتطلب نمذجة الإيرادات ضمن إطار عمل نظام تصنيف الحالات التشخيصية فهم التوزيع الحالي لتعقيد مزيج الحالات. ولا يمكن إنجاز أي من هذه الأمور في الأسابيع التي تسبق تفعيل نموذج الدفع الجديد.
مخاطر الإيرادات – ما الذي تواجهه المستشفيات غير المستعدة عند تطبيق نظام DRG؟
عواقب التأخر في الاستعداد هي عواقب هيكلية وليست مجرد مشكلات عابرة.
• يؤدي عدم اكتمال توثيق التشخيصات الثانوية إلى تصنيف الحالات ضمن مجموعات DRG أقل وزنًا؛ فتُعامل الحالات المعقدة على أنها حالات بسيطة، حالةً تلو الأخرى، في مختلف أقسام المستشفى.
• يؤدي غياب توثيق المضاعفات أو الأمراض المصاحبة (CC) والمضاعفات أو الأمراض المصاحبة الرئيسية (MCC) إلى تحمّل المستشفيات تكاليف الأمراض المصاحبة دون الحصول على وزن السداد المقابل لها.
• يؤدي عدم اكتمال ترميز الإجراءات إلى تصنيف الحالات بشكل غير صحيح ضمن مجموعات DRG الجراحية والتداخلية.
• يشير انخفاض مؤشر مزيج الحالات (CMI) إلى جهات الدفع بأن المستشفى يعالج مرضى أقل تعقيدًا مما يعالجه فعليًا، مما قد يؤثر في معدلات السداد الأساسية التي يتم التفاوض عليها.
• إن تصحيح المطالبات بأثر رجعي بعد تسوية مستحقات DRG مكلف، ويتطلب جهودًا تشغيلية كبيرة، وغالبًا ما يكون محدودًا بموجب شروط العقود.
• تتطلب المطالبات المتعلقة بالحالات الاستثنائية أدلة موثقة على استخدام الموارد، وهي أدلة قد تعجز العديد من المستشفيات عن توفيرها بأثر رجعي.
١. جاهزية التوثيق السريري والترميز
يُعدّ التوثيق السريري أساس دقة نظام تصنيف الحالات التشخيصية (DRG). وبموجب هذا النظام، لا يُحدد الدفع بناءً على سبب الدخول فقط، بل على جميع الحالات التي أثرت على الرعاية خلال فترة الإقامة. فالمريض الذي يُدخل لإجراء جراحة مجازة الشريان التاجي ويعاني أيضًا من داء السكري، ومرض الكلى المزمن، وفقر الدم، يختلف اختلافًا جوهريًا من حيث الحالة السريرية والموارد عن المريض الذي يُدخل لنفس الإجراء دون أمراض مصاحبة. ويُراعي نظام AR-DRG هذا الاختلاف من خلال حساسيته للحالات المرضية المصاحبة (CC) والحالات المرضية المصاحبة المتعددة (MCC). ويعتمد استحقاق المستشفى للدفع بشكل كامل على توثيق هذه الحالات وترميزها. ومع تحسين المستشفيات للتوثيق السريري وتبادل البيانات، يجب عليها أيضًا حماية معلومات المرضى الحساسة والالتزام بلوائح حماية بيانات المرضى (PDPL) في المستشفيات السعودية.
في المستشفيات السعودية التي تعمل بنظام الدفع مقابل الخدمة، عادةً ما يكون الترميز السريري محكوماً بمتطلبات الفوترة، أي الحد الأدنى من البيانات اللازمة لدعم بند المطالبة. أما في نظام تصنيف الحالات التشخيصية (DRG)، فالمعيار مختلف وأكثر صرامة. فكل تشخيص يؤثر على الحالة يُعدّ نقطة بيانات إيرادات. وكل مرض مصاحب غير موثق يعني عدم استلام الدفعة. وكل إجراء غير مُرمّز بشكل دقيق يُعدّ خطراً تصنيفياً. ويمكن لبرامج إدارة المستشفيات الموثوقة أن تساعد في ربط بيانات التوثيق السريري والترميز والفوترة والمطالبات، مما يمنح فرق المستشفى تدفقاً أكثر اتساقاً للمعلومات.
قائمة التحقق من الجاهزية – التوثيق السريري لتطبيق نظام DRG
ما الذي يجب على الفرق السريرية وفرق الترميز في المستشفى التحقق منه عند خروج كل مريض منوّم؟
• هل تم تحديد التشخيص الرئيسي بدقة وفق مستوى التفصيل المطلوب في ICD-10-AM، بعد استكمال الفحوصات والتحقيقات الطبية؟
• هل تم توثيق جميع التشخيصات الثانوية التي أثرت في العلاج أو مدة الإقامة أو استخدام الموارد؟
• هل تم توثيق الأمراض المصاحبة النشطة، مثل السكري وارتفاع ضغط الدم وأمراض الكلى المزمنة والسمنة وفقر الدم ومرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، حتى عندما لا تكون السبب الرئيسي لدخول المريض؟
• هل تم توثيق المضاعفات التي ظهرت أثناء الإقامة بوضوح، مع تمييزها عن الحالات المرضية الموجودة مسبقًا؟
• هل تم توثيق جميع الإجراءات بالتفصيل المطلوب، بما يشمل اسم القائم بالإجراء والجانب التشريحي والنهج المستخدم وتاريخ الإجراء؟
• هل تم تسجيل حالة خروج المريض بصورة موحدة، مثل الخروج إلى المنزل أو النقل إلى منشأة أخرى أو الوفاة أو الخروج على المسؤولية الشخصية خلافًا للنصيحة الطبية؟
• هل تتوفر الملاحظات السريرية وتقارير العمليات وملخصات الأطباء لدعم كل تشخيص تم ترميزه؟
• هل أُنجزت مراجعة سريرية مسبقة للترميز قبل خروج المريض في الحالات عالية التعقيد؟
رؤى حول نظام DRG
فجوة التوثيق التي نادرًا ما تكتشفها المستشفيات إلا بعد أن تتسبب في خسائر مالية. تشير أبحاث المعلوماتية الصحية باستمرار إلى أن المستشفيات التي تنتقل إلى السداد القائم على مجموعات التشخيص المرتبطة (DRG) تكتشف وجود فجوات في التوثيق ضمن نسبة ملحوظة من سجلات المرضى المنوّمين، وتظهر هذه الفجوات غالبًا في توثيق التشخيصات الثانوية وتحديد الإجراءات بمستوى كافٍ من الدقة. وتتمثل أبرز الحالات التي لا يتم احتسابها في الأمراض المصاحبة الموثقة بالفعل في الملاحظات السريرية، ولكن لم تُنقل مطلقًا إلى سجلات الترميز، والإجراءات التي تم توثيقها بصيغة عامة لا تتضمن مستوى التفصيل الذي يحتاج إليه نظام تجميع DRG لتصنيف الحالة بشكل صحيح. ولا تُعد هذه الحالات إخفاقًا في التوثيق أثناء تقديم الرعاية، بل هي إخفاقات في نقل المعلومات من التوثيق السريري إلى البيانات المُرمّزة. وهنا يأتي دور برامج تحسين التوثيق السريري (CDI)، المصممة خصيصًا لمعالجة هذه الفجوة وسدّها.
٢. تحليلات مزيج الحالات: بناء خط الأساس المالي قبل تطبيق نظام DRG
في بيئة تعتمد على نظام مجموعات التشخيص المتشابهة (DRG)، يُعد مؤشر مزيج الحالات (CMI) أحد أكثر المؤشرات أهمية في الشؤون المالية للمستشفيات. فارتفاع هذا المؤشر يعكس وجود مجموعة من المرضى ذوي حالات سريرية معقدة، مما يبرر الحصول على مبالغ استرداد أعلى مرتبطة بنظام (DRG). أما إذا كان مؤشر مزيج الحالات (CMI) أقل مما تعكسه التعقيدات السريرية الفعلية للمرضى في المستشفى، فإن ذلك يعد مؤشراً مباشراً على وجود إيرادات غير محققة؛ أي إيرادات موثقة في السجلات السريرية ولكنها لم تُدرج في المطالبات الطبية المرمّزة.
ينبغي لقيادات المستشفيات البدء الآن في قياس خط الأساس لمؤشر مزيج الحالات (CMI)، قبل بدء تطبيق السداد وفق نظام DRG. ويشمل ذلك فهم التوزيع الحالي لأنواع الحالات حسب التخصص والقسم، وتحديد معدلات توثيق وترميز المضاعفات والأمراض المصاحبة (CC) والمضاعفات والأمراض المصاحبة الرئيسية (MCC) ضمن حالات خروج المرضى المنومين، إلى جانب نمذجة الأثر المالي المتوقع لتحسين اكتمال التوثيق السريري.
إن بدء هذا التحليل في الوقت الحالي يمنح المستشفى الوقت الكافي لتحديد الفجوات، وتطبيق برامج تحسين التوثيق السريري (CDI)، وقياس مدى التحسن، والتحقق من دقة صورة مزيج الحالات قبل أن يصبح هذا المؤشر عاملًا أساسيًا في تحديد مبالغ السداد.
المؤشرات – مؤشرات مزيج الحالات للمديرين الماليين بالمستشفيات (CFOs)
ما الذي يجب قياسه قبل بدء تطبيق السداد القائم على نظام DRG؟
• مؤشر مزيج الحالات الحالي (CMI): حساب متوسط أوزان DRG لجميع حالات التنويم. ومقارنة النتائج بالمعايير المرجعية للمستشفيات والتخصصات المماثلة.
• معدل توثيق المضاعفات والأمراض المصاحبة (CC/MCC): ما النسبة المئوية لحالات الدخول التي تتضمن مضاعفات أو أمراضًا مصاحبة رئيسية موثقة ومُرمّزة؟ غالبًا ما تشير المعدلات المنخفضة إلى وجود فجوات في التوثيق، وليس بالضرورة إلى انخفاض حقيقي في تعقيد حالات المرضى.
• توزيع مجموعات DRG حسب التخصص: ما مجموعات DRG الأكثر تكرارًا؟ وهل تعكس العمل السريري الفعلي الذي يؤديه كل قسم؟
• مدة الإقامة مقارنة بالمتوسط الهندسي لنظام DRG: هل تتوافق مدد إقامة المرضى مع التوقعات المرجعية لنظام DRG؟ تستدعي الحالات التي تنحرف عن هذه المعايير، سواء بالزيادة أو النقصان، المراجعة.
• نمذجة الإيرادات في ظل نظام DRG: بناءً على مزيج الحالات الحالي، ما إجمالي السداد المتوقع وفق نموذج الدفع المرجّح بنظام DRG؟ وما الفارق مقارنة بإيرادات نموذج الدفع مقابل كل خدمة؟
• تقدير أثر تحسين التوثيق: إذا تحسن معدل توثيق CC/MCC بمقدار 10 إلى 15 نقطة مئوية، فما التغير المتوقع في مؤشر مزيج الحالات (CMI)، وما أثر ذلك على الإيرادات؟
3. جاهزية البنية التحتية لأنظمة إدارة المستشفيات (HMS) وأنظمة المعلومات الصحية (HIS)
تعتمد جودة التوثيق السريري والترميز الطبي، في نهاية المطاف، على قدرات نظام إدارة المستشفيات (HMS) الذي يدعم هذه العمليات. ففي بيئة مهيأة لنظام المجموعات التشخيصية المتشابهة (DRG)، لا يقتصر دور نظام إدارة المستشفيات على مجرد تخزين حقل التشخيص ضمن سجل الفواتير؛ بل يجب عليه دعم إدخال بيانات سريرية منظمة ومحددة وشاملة تتوافق مع متطلبات الترميز، وربط هذه البيانات بسير العمليات المالية، وتوليد تحليلات حول مزيج الحالات (case mix) التي تحتاجها الإدارة لمراقبة الأداء.
تم تطبيق العديد من منصات إدارة المستشفيات في المستشفيات السعودية لدعم تقديم مطالبات الدفع مقابل الخدمة: رموز الإجراءات الطبية (CPT) للإجراءات، ورموز التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10) للتشخيصات، بما يكفي لدعم مطالبة متوافقة مع معايير NPHIES. ويتطلب الاستعداد لنظام تصنيف الحالات التشخيصية (DRG) معيار بيانات مختلفًا – دقة تشخيص ICD-10-AM، وترميز الإجراءات على مستوى ACHI، واكتمال بيانات الخروج عبر جميع حقول التصنيف المطلوبة، وبنية تحتية تحليلية لمراقبة معلومات إدارة الحالات (CMI) وجودة التوثيق على مستوى القسم والطبيب.
قيّم نظام إدارة المستشفى (HMS) لديك وفقًا لمتطلبات الاستعداد لتطبيق نظام DRG التالية:
• هل يدعم نظام إدارة المستشفى ترميز التشخيصات بشكل منظم باستخدام ICD-10-AM عند خروج المريض، بدلًا من النصوص الحرة أو ICD-10-CM، مع الالتزام بمستوى الدقة الكامل للرموز؟
• هل يدعم النظام ترميز الإجراءات وفق معايير ACHI، أم يقتصر على CPT فقط؟
• هل يستطيع نظام إدارة المستشفى إنشاء تقارير عن مؤشر مزيج الحالات (CMI) حسب القسم أو التخصص أو الطبيب، لأي فترة زمنية يتم تحديدها؟
• هل تدعم وحدة الفوترة في النظام تعيين رموز DRG وحساب مبالغ السداد المرجّحة، إلى جانب الفوترة التفصيلية أو بدلًا منها؟
• هل يستطيع النظام اكتشاف حالات التوثيق غير المكتمل أو المفقود للمضاعفات أو الأمراض المصاحبة (CC) والمضاعفات أو الأمراض المصاحبة الرئيسية (MCC) قبل تقديم المطالبة التأمينية؟
• هل يربط نظام إدارة المستشفى تلقائيًا البيانات السريرية عند خروج المريض، بما في ذلك التشخيصات والإجراءات وحالة الخروج، بسير عمل الفوترة التأمينية؟
• هل يمكنك إنشاء تقارير الذمم المدينة (AR) حسب جهة الدفع، مع تصنيفها وفق مجموعة DRG أو نوع الحالة أو مستوى التعقيد؟
• هل نظام إدارة المستشفى متكامل مع نفيس (NPHIES)، وهل يستطيع إرسال بيانات الحالات العلاجية المدعّمة بمعلومات DRG من خلال هذا التكامل؟
4. مواءمة دورة الإيرادات مع نموذج السداد القائم على DRG
تتغير إدارة دورة الإيرادات بصورة جوهرية عند الانتقال من نموذج السداد مقابل الخدمة إلى نموذج السداد القائم على الحالة العلاجية. ففي نموذج السداد مقابل الخدمة، تُعدّ كل عملية جراحية أو فحص أو يوم إقامة في القسم أو مستهلك طبي مصدرًا للإيرادات. أما في نموذج مجموعات التشخيص المرتبطة (DRG)، فتُعامل فترة التنويم بأكملها باعتبارها حالة سداد واحدة، تُصنَّف وفق رمز محدد.
ويتطلب هذا التحول تغييرًا مدروسًا في آليات تعامل المستشفيات مع الموافقات المسبقة، وإعداد المطالبات التأمينية، وإدارة المطالبات المرفوضة، والتنبؤ المالي.
يجب تكييف إجراءات الموافقة المسبقة المصممة للموافقة على بنود محددة لتناسب التبرير السريري على مستوى الحالة. يجب أن تتضمن المطالبات حزم توثيق كاملة ومُرمّزة بدلاً من قوائم مُفصّلة. يجب أن تراعي إجراءات إدارة الرفض فئات الرفض الخاصة بنظام تصنيف الحالات التشخيصية (DRG)، واختيار التشخيص الرئيسي غير الصحيح، وعدم كفاية توثيق الأمراض المصاحبة أو الأمراض المصاحبة المتعددة، وتعارضات منطق التجميع، والتي تختلف عن أسباب رفض الدفع مقابل الخدمة التي تتدرب عليها معظم فرق دورة الإيرادات.
ما الذي يتغير عند تطبيق نظام DRG ولم تستعد له بعد معظم فرق دورة الإيرادات في المستشفيات السعودية؟
• الموافقة المسبقة: في ظل نظام DRG، تُمنح الموافقة المسبقة للحالة العلاجية ككل، وليس لكل خدمة على حدة. لذلك، يجب أن يعكس المبرر السريري المقدّم مدى تعقيد الحالة، وليس مجرد قائمة بالخدمات.
• الفواتير التفصيلية لا تحدد قيمة السداد: يعتمد السداد على اكتمال التوثيق السريري، وليس على تفصيل بنود الفاتورة.
• أسباب رفض المطالبات الخاصة بنظام DRG: تشمل اختيار تشخيص رئيسي غير صحيح، أو عدم توثيق المضاعفات أو الأمراض المصاحبة (CC) والمضاعفات أو الأمراض المصاحبة الرئيسية (MCC)، أو وجود عدم تطابق في ترميز الإجراءات. وتحتاج فرق دورة الإيرادات إلى التدريب على هذه الفئات من أسباب الرفض.
• الحالات الاستثنائية: تتطلب الحالات الأكثر تعقيدًا أو استهلاكًا للموارد بدرجة كبيرة مقارنة بالمعيار المرجعي لنظام DRG أدلة سريرية موثقة للتأهل للحصول على سداد إضافي. وفي غياب التوثيق، قد تفقد المستشفيات هذه المدفوعات الإضافية.
• التنبؤ المالي: ينتقل من معادلة «حجم الخدمات × السعر» إلى «حجم الحالات × مؤشر مزيج الحالات (CMI) × معدل السداد الأساسي». ولذلك، يجب إعادة بناء نماذج إعداد الميزانيات والتوقعات المالية وفقًا لهذه المعادلة.
رؤى حول نظام DRG
ماذا يحدث للحالات المعقدة بشكل استثنائي ضمن نظام DRG؟
تتضمن معظم أنظمة السداد القائمة على مجموعات التشخيص المرتبطة (DRG) آلية للحالات الاستثنائية، تتيح دفع مبالغ إضافية للحالات التي تتجاوز فيها التكلفة الفعلية للرعاية بشكل ملحوظ قيمة السداد القياسية المحددة وفق نظام DRG. وفي نموذج مجموعات التشخيص المرتبطة الأسترالية المنقحة (AR-DRG)، قد تكون الحالات التي تتطلب فترات إقامة طويلة بشكل غير معتاد أو تستخدم موارد مرتفعة بصورة استثنائية مؤهلة للحصول على مدفوعات إضافية للحالات الاستثنائية.
ومع ذلك، يتطلب التأهل لهذا النوع من السداد تقديم أدلة موثقة على استخدام الموارد الإضافية، بما في ذلك الملاحظات السريرية وخطط الرعاية وسجلات التدخلات والتوثيق التفصيلي للتكاليف. لذلك، تتمتع المستشفيات التي تطبق ممارسات قوية في التوثيق السريري بقدرة أكبر على استرداد مبالغ أعلى بكثير مقابل الحالات المعقدة. فآلية الحالات الاستثنائية ليست شبكة أمان، بل هي سداد مستحق للمستشفيات التي تستطيع إثبات الرعاية التي قدمتها.
جاهزية القوى العاملة وتحسين التوثيق السريري (CDI)
يُعدّ تحسين التوثيق السريري برنامجًا مُنظّمًا يُشرك مُختصّين مُدرّبين، عادةً من الممرضين أو مُختصّي الرعاية الصحية المُساندة ذوي المعرفة في مجال الترميز، ضمن سير العمل السريري لمراجعة التوثيق في الوقت الفعلي. يعمل مُختصّو تحسين التوثيق السريري مع الأطباء المُعالجين لضمان أن تُعكس الملاحظات السريرية جميع جوانب الرعاية المُعقّدة: من حيث تسجيل الأمراض المُصاحبة، ودقة الإجراءات، وتوثيق التشخيصات الثانوية قبل الخروج من المستشفى. بالنسبة لخدمات العيادات الخارجية، يُمكن لبرامج إدارة العيادات المُساعدة في الحفاظ على سجلات مُتّسقة للمرضى ومعلومات الفوترة، ممّا يُعزّز التقارير الإدارية الشاملة.
تُعدّ برامج تحسين جودة التوثيق السريري من أبرز العوامل المُساهمة في تحسين إدارة المعلومات السريرية في المستشفيات التي تنتقل إلى بيئات نظام التشخيص ذي الصلة (DRG). ولا يقتصر تأثيرها على الجانب الإداري فحسب، بل يمتدّ ليشمل الجانب السريري أيضاً، إذ يُسهم تحسين التوثيق في دعم قياس الجودة، وتخطيط الرعاية، ومراجعة الاعتماد. وبالنسبة للمستشفيات في المملكة العربية السعودية، تُعتبر برامج تحسين جودة التوثيق السريري عمليةً وقابلةً للتطبيق الفوري، كما أنها تُمثّل أعلى استثمار مُجدٍ في مجال الاستعداد قبل اكتمال نظام سداد تكاليف نظام التشخيص ذي الصلة.
مكونات البرنامج – بناء برنامج لتحسين التوثيق السريري (CDI) استعدادًا لتطبيق نظام DRG
المكونات الأساسية لبرنامج فعال لتحسين التوثيق السريري في بيئات المستشفيات بالمملكة العربية السعودية
• أخصائيو تحسين التوثيق السريري (CDI): تعيينهم ضمن الأقسام ذات الأحجام الكبيرة من الحالات أو الحالات عالية التعقيد، مثل العناية المركزة والجراحة العامة والطب الباطني وأمراض القلب. وتدريبهم على ICD-10-AM وآلية عمل نظام تجميع مجموعات التشخيص المرتبطة الأسترالية المنقحة (AR-DRG) ومتطلبات توثيق المضاعفات أو الأمراض المصاحبة (CC) والمضاعفات أو الأمراض المصاحبة الرئيسية (MCC).
• تثقيف الأطباء: تنظيم جلسات تدريبية حول قواعد اختيار التشخيص الرئيسي، ومتطلبات توثيق التشخيصات الثانوية، ومستوى الدقة المطلوب في توثيق CC وMCC، مع تقديم التدريب حسب القسم والتخصص.
• تطوير مهارات المرمّزين: رفع كفاءة فرق الترميز السريري للانتقال من ICD-10 إلى ICD-10-AM، وإدخال ترميز الإجراءات وفق معيار ACHI، إلى جانب التدريب على نظام تجميع DRG لفهم كيفية تحويل البيانات المرمّزة إلى تصنيفات الحالات.
• آلية إدارة الاستفسارات: وضع إجراء رسمي يتيح للمرمّزين طلب التوضيح من الأطباء المعالجين قبل خروج المريض. ويساعد ذلك على تجنب الاستفسارات اللاحقة للخروج، التي نادرًا ما تسفر عن إجابات مكتملة.
• مراجعة التوثيق قبل خروج المريض: إجراء مراجعة منظمة لاكتمال التوثيق قبل خروج المرضى في الحالات المعقدة أو مرتفعة التكلفة أو طويلة الإقامة.
• المتابعة الشهرية لمؤشر مزيج الحالات (CMI): إعداد تقارير عن CMI حسب التخصص والقسم، مع تحليل الاتجاهات. ومتابعة أداء الأطباء في توثيق CC وMCC بوصفه مؤشرًا للجودة والتفاعل مع البرنامج.
NPHIES وCCHI وCBAHI: المواءمة التنظيمية القائمة بالفعل
لقد هيأت البنية التحتية التنظيمية القائمة في المملكة العربية السعودية بالفعل العديد من الظروف اللازمة للجاهزية لنظام مجموعات التشخيص المتشابهة (DRG). فالمستشفيات التي استثمرت في الامتثال لمنصة “نفيس” (NPHIES)، وحصلت على اعتماد المركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية (CBAHI)، والتزمت بمعايير التغطية التي يفرضها مجلس الضمان الصحي (CCHI)، قد قطعت شوطاً أبعد مما قد تدركه في مسار الجاهزية لنظام (DRG). أما ما تبقى من متطلبات التحضير، فيتمثل في تعزيز دقة التوثيق، وبناء خبرات متخصصة في الترميز الطبي وفقاً لمعايير نظام (DRG)، وربط البيانات السريرية بالتحليلات المالية على مستوى الإدارة العليا.
الخريطة التنظيمية: كيف تدعم أطر الامتثال في المملكة العربية السعودية الاستعداد لتطبيق نظام DRG؟
ما يتطلبه كل إطار عمل بالفعل، وما الذي لا يزال يتعين بناؤه
| الإطار التنظيمي | المتطلبات القائمة بالفعل | الفجوات المتبقية للاستعداد لتطبيق نظام DRG |
|---|---|---|
| نفيس (NPHIES) | ترميز تشخيصات ICD-10 بشكل منظم في جميع مطالبات التأمين؛ وتبادل البيانات الصحية إلكترونيًا وفق معايير موحدة. | التعمق في تطبيق ICD-10-AM؛ وترميز الإجراءات وفق معيار ACHI؛ ودمج نظام تجميع مجموعات التشخيص المرتبطة (DRG Grouper). |
| مجلس الضمان الصحي (CCHI) | أطر موحدة للتغطية التأمينية والمطالبات والبيانات بين جهات الدفع ومقدمي الرعاية؛ وتأمين إلزامي للفئات المؤهلة. | عقود سداد على مستوى الحالة العلاجية؛ وهياكل تفاوض بين جهات الدفع ومقدمي الرعاية تتوافق مع نظام DRG. |
| المركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية (CBAHI) | سجلات سريرية مكتملة ودقيقة وقابلة للتدقيق؛ ومعايير لتوثيق الحوكمة السريرية. | توثيق أكثر دقة للمضاعفات أو الأمراض المصاحبة (CC) والمضاعفات أو الأمراض المصاحبة الرئيسية (MCC)؛ ودمج استفسارات المرمّزين الموجهة إلى الأطباء؛ وإجراء عمليات تدقيق للترميز خاصة بنظام DRG. |
| رؤية السعودية 2030 | التحول نحو الرعاية القائمة على القيمة؛ وزيادة مشاركة القطاع الخاص؛ والاستثمار في البنية التحتية للصحة الرقمية. | برامج تجريبية لتطبيق نظام DRG؛ وأطر للتفاوض بشأن معدلات السداد الأساسية؛ ومقارنة معيارية لمؤشر مزيج الحالات (CMI) على مستوى السوق. |
ما يجب على قادة المستشفيات إعطاؤه الأولوية الآن – حسب الدور
لا تقتصر الاستعدادات لنظام مجموعات التشخيص المتشابهة (DRG) على مسار عمل واحد؛ بل تتطلب إجراءات منسقة تشمل الجوانب السريرية والمالية والتشغيلية والتقنية. ولكل دور قيادي في المستشفى مجموعة محددة من المهام التي لا يمكن تأجيلها بانتظار الانتهاء من وضع اللوائح التنظيمية النهائية.
|
الرئيس التنفيذي / المدير العام
|
المدير المالي / مدير الشؤون المالية
|
|
المدير الطبي / كبير المسؤولين الطبيين
|
مدير العمليات / مدير التشغيل
|
|
مدير نظم المعلومات الصحية / مدير تقنية المعلومات
|
مدير الترميز وإدارة المعلومات الصحية
|
كيف يدعم نظام Medinous HMS جاهزية المستشفيات السعودية لنظام مجموعات التشخيص المتشابهة (DRG)
يدعم نظام إدارة المستشفيات Medinous HMS المستشفيات في سعيها نحو الجاهزية لأنظمة السداد المنظمة من خلال بنيته التحتية المتكاملة للبيانات السريرية والمالية. يدعم النظام ترميز التشخيص ICD-10 المنظم ضمن سير العمل السريري، ويربط وثائق الخروج بفواتير التأمين وتقديم المطالبات المتكاملة مع نظام NPHIES. توفر لوحة معلومات التحليلات المدعومة بالذكاء الاصطناعي من Medinous لإدارة المستشفى رؤية فورية لاتجاهات حسابات القبض حسب جهة الدفع، والإيرادات حسب الجناح والتخصص، وإيرادات العمل قيد التنفيذ، ومؤشرات الأداء التشغيلي – وهي قدرات تزداد أهميتها بشكل ملحوظ مع تحول أنظمة السداد نحو الدفع القائم على الحالات.
بالنسبة للمستشفيات التي تُقيّم جاهزية أنظمة إدارة المستشفيات (HMS) لتطبيق نظام تصنيف الحالات التشخيصية (DRG)، يوفر نظام Medinous أساسًا يربط بين جمع البيانات السريرية وإعداد التقارير المالية وإدارة جهات الدفع. كما يُعزز مساعد الطبيب السريري المدعوم بالذكاء الاصطناعي اكتمال التوثيق في نقاط تقديم الرعاية. صُمم نظام Medinous لدعم التطور الرقمي التدريجي الذي تتطلبه بيئات السداد المنظمة، بدءًا من الامتثال الحالي لمعايير NPHIES وصولًا إلى تحليلات مزيج الحالات والبيانات المالية التي تتطلبها جاهزية نظام DRG.
خاتمة
إن جاهزية AR-DRG في المملكة العربية السعودية ليست عملية تخطيط تخمينية. إنه تحضير لاتجاه السداد الذي يشير إليه مسار إصلاح الرعاية الصحية في المملكة العربية السعودية، والبنية التحتية التنظيمية، وتطور الدافع. المستشفيات التي تبدأ الآن – بتحسين التوثيق السريري، وتقييم البنية التحتية للترميز، وتقييم قدرة HMS، وقياس خط الأساس لـ CMI، وتطوير القوى العاملة – ستكون في وضع يمكنها من توليد تعويضات دقيقة وكاملة ومرجحة لـ DRG من لحظة نضوج النموذج.
ستواجه المستشفيات التي تنتظر مشكلةً أصعب: ليس فقط التكيف مع نموذج الدفع الجديد، بل تصحيح سنوات من ممارسات التوثيق والترميز التي لم تُصمم أصلًا لدعمه. المديرة المالية في الرياض، التي اكتشفت ثغرة التوثيق في مستشفاها قبل تفعيل نظام سداد تكاليف التشخيصات ذات الصلة (DRG)، كان لديها الوقت الكافي لإصلاحها. والآن، حان وقت هذا الاكتشاف.
ما هو نظام AR-DRG، وكيف يؤثر على تعويضات المستشفيات في المملكة العربية السعودية؟
نظام AR-DRG هو اختصار لـ “مجموعات التشخيص الأسترالية المُحسّنة ذات الصلة”. وهو نظام لتصنيف المرضى يُصنّف حالات التنويم في المستشفى إلى فئات متشابهة سريريًا وموارديًا، بناءً على التشخيص الرئيسي، والتشخيصات الثانوية، والمضاعفات والأمراض المصاحبة الموثقة، والإجراءات الطبية، وعمر المريض، وحالة الخروج. وبموجب هذا النظام، تتلقى المستشفيات دفعة واحدة لكل حالة، تُحدد بناءً على وزن مجموعة التشخيص المُخصصة لها، بدلًا من دفعات منفصلة لكل خدمة على حدة. ويتجه مسار إصلاح الرعاية الصحية في المملكة العربية السعودية – المدعوم بالبنية التحتية للبيانات المنظمة NPHIES، والرقابة التنظيمية CCHI، وأهداف الرعاية القائمة على القيمة ضمن رؤية 2030 – نحو نماذج سداد تُولي أهمية متزايدة لنظام مجموعات التشخيص المُخصصة ذات الصلة. وستتلقى المستشفيات التي لا تعكس وثائقها السريرية ورموزها بدقة مدى تعقيد الحالة، تعويضات أقل مما يستحقه حجم عملها السريري.
كيف ينبغي للمستشفيات السعودية الاستعداد لتطبيق السداد القائم على نظام مجموعات التشخيص المرتبطة (DRG)؟
ينبغي للمستشفيات السعودية البدء في الاستعداد لتطبيق نظام مجموعات التشخيص المرتبطة (DRG) عبر ستة مجالات رئيسية:
1. تحسين التوثيق السريري: ضمان التوثيق الكامل للتشخيصات الثانوية، والأمراض المصاحبة، والتفاصيل الدقيقة للإجراءات الطبية.
2. تطوير البنية التحتية للترميز الطبي: دعم ترميز التشخيصات وفق معيار ICD-10-AM وترميز الإجراءات وفق معيار ACHI، وهما المعياران المستخدمان في نظام AR-DRG.
3. قياس خط الأساس لمؤشر مزيج الحالات (CMI): فهم مستوى تعقيد الحالات الحالية ونمذجة الأثر المالي المتوقع لتطبيق نظام DRG.
4. تقييم إمكانات نظام إدارة المستشفى (HMS): التحقق من قدرة النظام على التكامل مع محرك تجميع DRG، ودعم الترميز المنظم، وإعداد تقارير مزيج الحالات.
5. مواءمة دورة الإيرادات: تهيئة إجراءات الفوترة، والحصول على الموافقات المسبقة، وإدارة المطالبات المرفوضة بما يتناسب مع نموذج السداد القائم على الحالة العلاجية.
6. تطبيق برنامج تحسين التوثيق السريري (CDI): دمج تحسين التوثيق السريري في سير العمل اليومي للمرضى المنومين قبل بدء تطبيق السداد وفق نظام DRG.
ما هو تحسين التوثيق السريري (CDI) ولماذا يُعد مهماً لنظام مجموعات التشخيص ذات الصلة (DRG)؟
يُعدّ تحسين التوثيق السريري (CDI) برنامجًا مُنظّمًا في المستشفيات، حيث يقوم أخصائيون مُدرّبون بمراجعة التوثيق السريري للمرضى الداخليين بشكل فوري، عادةً قبل خروج المريض، لتحديد الثغرات في التوثيق التي تؤثر على دقة الترميز السريري. في بيئة نظام تصنيف الحالات التشخيصية ذات الصلة (DRG)، تُركّز برامج تحسين التوثيق السريري تحديدًا على ضمان توثيق التشخيصات الثانوية والمضاعفات والأمراض المصاحبة بشكل واضح ودقيق بما يكفي لتمكين المُرمّزين من تعيين رموز CC وMCC. تُحسّن رموز CC وMCC تصنيف نظام تصنيف الحالات التشخيصية ذات الصلة وتزيد من قيمة التعويض. تُحقق المستشفيات التي لديها برامج تحسين توثيق سريري قوية باستمرار درجات أعلى في مؤشر مزيج الحالات وتعويضات أكثر دقة بناءً على نظام تصنيف الحالات التشخيصية ذات الصلة.
ما هو مؤشر مزيج الحالات ولماذا هو مهم لسداد تكاليف نظام DRG؟
مؤشر تنوع الحالات (CMI) هو متوسط وزن تصنيف الحالات التشخيصية (DRG) لجميع حالات المرضى الداخليين في المستشفى خلال فترة إبلاغ محددة. يشير ارتفاع مؤشر تنوع الحالات إلى أن المرضى في المستشفى يعانون من تعقيد سريري أكبر ويستهلكون موارد أكثر، ويرتبط ذلك بارتفاع قيمة التعويضات المُرجّحة بتصنيف الحالات التشخيصية. أما انخفاض مؤشر تنوع الحالات عن مستوى التعقيد السريري الفعلي للمستشفى فيشير إلى وجود ثغرات في التوثيق أو الترميز تحول دون استيعاب تعقيد الحالة بالكامل في تصنيف الحالات التشخيصية. ينبغي على المستشفيات التي تستعد لتطبيق نظام التعويضات القائم على تصنيف الحالات التشخيصية في المملكة العربية السعودية تحديد خط أساس لمؤشر تنوع الحالات من البيانات المتاحة، وقياس معدلات استيعاب الحالات المعقدة (CC) والحالات المعقدة الرئيسية (MCC) حسب التخصص والجناح، ومتابعة تحسن مؤشر تنوع الحالات مع تطبيق برامج التوثيق والترميز.
كيف يدعم نظام NPHIES الجاهزية لتطبيق نظام المجموعات التشخيصية المرتبطة (AR-DRG) في المملكة العربية السعودية؟
تُعدّ المنصة الوطنية لتبادل المعلومات الصحية (NPHIES) إلزامية لجميع جهات الدفع ومقدمي الخدمات في المملكة العربية السعودية، وتتطلب ترميزًا تشخيصيًا منظمًا وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض (ICD-10) في جميع مطالبات التأمين، كما توفر البنية التحتية التقنية لتبادل البيانات السريرية الموحدة بين المستشفيات وجهات الدفع. تتوافق هذه البنية التحتية بشكل مباشر مع تطبيق نظام تصنيف الحالات التشخيصية (DRG)، لأن تصنيف AR-DRG يعتمد على نفس البيانات السريرية المنظمة التي تشترطها NPHIES. وقد قامت المستشفيات التي استثمرت في الامتثال لـ NPHIES ببناء جزء من قاعدة البيانات التي يتطلبها نظام الفوترة القائم على DRG. ويتمثل التحضير الإضافي في تعزيز دقة التوثيق، وخصوصية ترميز ICD-10-AM، وترميز الإجراءات وفقًا لمعايير ACHI، وربط بيانات الخروج بمنطق تجميع DRG.
ما الفرق بين نظامي ICD-10 وICD-10-AM في سياق نظام AR-DRG؟
يُعدّ التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10) المعيار العالمي لتصنيف التشخيصات. أما التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10-AM) فهو النسخة الأسترالية المُعدّلة من التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10)، والتي طُوّرت لدعم نظام AR-DRG بدقة سريرية أكبر. ويُستخدم التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10-AM) بالتزامن مع التصنيف الأسترالي للتدخلات الصحية (ACHI) لترميز الإجراءات. ستحتاج المستشفيات السعودية التي تستخدم حاليًا التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10) أو التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10-CM) القياسي لمطالبات NPHIES إلى الانتقال إلى التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10-AM) أو ربطه به لضمان توافقه مع مُجمّع نظام AR-DRG. ويترتب على ذلك آثارٌ على تدريب كوادر الترميز، وإعدادات نظام إدارة المستشفيات (HMS)، وبرنامج مُجمّع نظام DRG الذي تختاره المستشفى.
ما الإمكانات التي يحتاج إليها نظام إدارة المستشفى (HMS) في السعودية لضمان الاستعداد لتطبيق نظام DRG؟
يجب أن يدعم نظام إدارة المستشفيات المُهيأ لتصنيف الحالات التشخيصية (DRG) ما يلي: ترميز تشخيصي منظم وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض – الإصدار العاشر – التعديل الأسترالي (ICD-10-AM) عند الخروج (وليس نصًا حرًا)؛ ترميز الإجراءات القائم على مؤشر ACHI والمرتبط بالحالات السريرية؛ جمع بيانات الخروج التي تغطي جميع الحقول المطلوبة من قِبل مُصنِّف AR-DRG؛ منطق تعيين رموز DRG أو التكامل مع تطبيق مُصنِّف DRG معتمد؛ مؤشر مزيج الحالات وتقارير توزيع DRG حسب الجناح والتخصص والطبيب؛ تتبع AR مُجزأ حسب جهة الدفع ومجموعة DRG؛ وتقديم المطالبات المُدمجة مع NPHIES والقادرة على إرسال بيانات الحالات المُثرية بتصنيف DRG. قد تتطلب منصات إدارة المستشفيات المُصممة أساسًا لتقديم مطالبات الدفع مقابل الخدمة تحسينات كبيرة لتلبية هذه المتطلبات.
تعرّف على مدى جاهزية مستشفاك لتطبيق نظام DRG
اكتشف كيف يدعم نظام Medinous HMS اكتمال التوثيق السريري، وتحليلات مزيج الحالات، والفوترة المتكاملة مع نفيس (NPHIES)، وتوفير الرؤى المالية الآنية التي تحتاج إليها قيادات المستشفيات مع تطور منظومة السداد في المملكة العربية السعودية.
اطلب عرضًا توضيحيًا
